Antrag auf Versicherungsschutz für eine (Gruppen)-Unfallversicherung

Versicherungsnehmer: Geb.-Datum:
Anschrift: PLZ/Ort:
Telefon: Email:
Versicherte Person: Geb.-Datum:
Umfang: Berufliche und außerberufliche Unfälle - weltweit -
Invaliditätssumme: Für Kinder max. EUR 125.000,-
mit 300 % Progression  bei Vollinvalidität entspricht
Todesfallsumme: Für Kinder max. EUR 50.000,-
kosmetische Operationen:
Bergungskosten:
Kurkostenbeihilfe:
Beruf:       hier können Sie die Versicherungsbedingungen einsehen
Jahresbruttoprämie inkl. Versicherungssteuer (16 %)
Für Frauen, Kinder und Männer mit kaufmännischer Berufstätigkeit.
Jahresbruttoprämie inkl. Versicherungssteuer (16 %)
Für Männer mit körperlicher oder handwerklicher Berufstätigkeit.
Zahlungsweise jährlich
Versicherungsbeginn: (Laufzeit 1 Jahr)
Sollten Sie einen anderen Versicherungsbeginn wünschen, so tragen Sie diesen bitte in einem gültigen Datumsformat in diesem Feld ein.
verlängert sich stillschweigend um 1 Jahr, wenn nicht 3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wurde.
Bezugsberechtigt
im Todesfall:
Versicherte Person ist gesund ohne Gebrechen ?
JA NEIN wenn nein, bitte erläutern
Zahlungsart: Rechnung Lastschrift, Bank:
Bankverbindung: Konto: BLZ:
  ja   nein Die Zusendung des monatlichen Newsletters ist gewünscht (kann jederzeit abbestellt werden)

Versicherungsbedingungen: Allgemeine und Zusatzbedingungen zur Unfallversicherung (AUB 88 Fassung 95m, Druckstück 11/113) und besondere Vereinbarungen zur Unfallversicherung Risikoträger: Generali Llyod Versicherungen

  

Wenn Sie diesen Schutz wünschen lassen Sie uns diesen Antrag bitte unterschrieben zukommen. Drucken Sie ihn aus und schicken ihn an:

Finanz- und Versicherungsmakler Diekena     Geschwister Scholl Str. 47    28844 Weyhe   oder per Fax an: 04203-810345

Wiederspruchsbelehrung: Sie können den Versicherungsvertrag ab Stellung des Antrags bis zum Ablauf von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheines, der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformationen widersprechen. Ein eventuell besonders vereinbarter vorläufiger Versicherungsschutz bleibt davon unberührt.

Versicherungsmaklerauftrag und Vollmacht: Gegenstand dieses Vertrages ist die Vermittlung sowie die entsprechende Verwaltung und Betreuung des oben beantragten Versicherungsschutzes. Der Makler übernimmt nicht die Betreuung von bestehenden Verträgen und überprüft auch nicht ob ein umfassender Versicherungsschutz für den Auftraggeber besteht. Der Versicherungsmakler ist bevollmächtigt, die  betreuten Versicherungsverträge, nach vorheriger Abstimmung mit dem Auftraggeber, in seinem Namen zu kündigen, umzudecken oder neu abzuschließen. Außerdem ist der Versicherungsmakler zu Posteingang berechtigt. Der Versicherungsmakler ist an keine Versicherungsgesellschaft gebunden; er nimmt daher unabhängig die Versicherungsinteressen des Auftraggeber wahr. Der Versicherungsmakler beschränkt sich bei der Auswahl der Risikoträger auf inländische Versicherungsunternehmen, jedoch ohne Direktversicherer. Die Vergütung des Versicherungsmaklers wird nach Handelsbrauch von den Versicherungsunternehmen aus den Prämien gezahlt, so daß dem Auftraggeber keine Zusätzlichen Kosten entstehen.

Haftungs- und Datenschutzklauseln Schadensersatzansprüche aus dem Maklerauftrag verjähren in 3 Jahren von dem Zeitpunkt an, in welchem der Auftraggeber Kenntnis von dem schuldhaften Verhalten des Versicherungsmaklers erlangt hat, spätestens jedoch 3 Jahre nach Beendigung des Maklervertrages. Die Haftung für leicht fahrlässige Pflichtverstöße des Versicherungsmaklers ist auf EUR 500.000,- begrenzt. Der Versicherungsnehmer willigt ein, daß die vom Makler angesprochenen Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- / Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und an ihren Verband übermitteln. Diese Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Der Versicherungsnehmer willigt ferner ein, daß diese Versicherer, soweit dies zur ordnungsgemäßen Durchführung seiner Versicherungsangelegenheiten erforderlich ist, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den Makler weitergeben. Gesundheitsfragen dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Diese Einwilligung gilt nur, wenn der Versicherungsnehmer die Möglichkeit hatte, in zumutbarer Weise vom Inhalt des vom Versicherer bereitgehaltenen Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen. Etwaige Benachrichtigungen nach § 33 BDSG sind über Makler an den Versicherungsnehmer zu richten.

Datum: ..........................................                Unterschrift: ................................................................................