Antrag auf Versicherungsschutz für eine private Haftpflicht Versicherung Senioren

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Versicherungsnehmer: Geb.-Datum: Mindestalter 60 Jahre
Anschrift: PLZ/Ort:
Telefon: Email:
Mitversichert:
Umfang: Privathaftpflicht für Senioren ab Alter 60 Jahre
Deckungssumme: € 5.000.000,- für Personen und Sachschäden
und € 1.00
0.000,- für Mietschäden
Jahresbruttoprämie 39,27 inkl. Versicherungssteuer
Zahlungsweise jährlich
Versicherungsbeginn: (Laufzeit 1 Jahr, mit jährlicher autom. Verlängerung)
Sollten Sie einen anderen Versicherungsbeginn wünschen, so tragen Sie diesen bitte in einem gültigen Datumsformat in diesem Feld ein.
verlängert sich stillschweigend um 1 Jahr, wenn nicht 3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wurde.
Zahlungsart: Lastschrift, Bank:
Bankverbindung: Konto: BLZ:
Vorversicherung: Ja Nein bei: Vers.-Nr:
Anzahl der Schäden: Gesamtschadenssumme:
Gekündigt Ja Nein zum:

Besonderheiten: Risikoträger: Haftpflichtkasse Darmstadt
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB), besondere Bedingungen u. Risikobeschreibungen zur PHV, Tarif TOP2000
.

Nachfolgende Erklärungen habe ich zur Kenntnis genommen und erkläre mich einverstanden
Versicherungsmaklerauftrag und Vollmacht
Einzugsermächtigung 
Schlusserklärung
Datenschutzerklärung
Versicherungsmaklerauftrag und Vollmacht: Gegenstand dieses Vertrages ist die Vermittlung sowie die entsprechende Verwaltung, Beantragung und Betreuung des oben beantragten Versicherungsschutzes. Der Makler übernimmt nicht die Betreuung von bestehenden Verträgen und überprüft auch nicht ob ein umfassender Versicherungsschutz für den Auftraggeber besteht. Der Versicherungsmakler ist bevollmächtigt, die  betreuten Versicherungsverträge, nach vorheriger Abstimmung mit dem Auftraggeber, in seinem Namen zu kündigen, umzudecken oder neu abzuschließen. Außerdem ist der Versicherungsmakler zu Posteingang berechtigt. Der Versicherungsmakler ist an keine Versicherungsgesellschaft gebunden; er nimmt daher unabhängig die Versicherungsinteressen des Auftraggeber wahr. Der Versicherungsmakler beschränkt sich bei der Auswahl der Risikoträger auf inländische Versicherungsunternehmen, jedoch ohne Direktversicherer. Die Vergütung des Versicherungsmaklers wird nach Handelsbrauch von den Versicherungsunternehmen aus den Prämien gezahlt, so dass dem Auftraggeber keine Zusätzlichen Kosten entstehen.

Einzugsermächtigung: Ich bin einverstanden, dass meine Beiträge bis auf Widerruf von meinem Konto abgebucht werden.
Schlusserklärung: Unrichtige Beantwortung vorstehender Fragen sowie arglistiges Verschweigen von Gefahrenumständen kann den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen. An diesen Antrag hält sich den Antragsteller 4 Wochen gebunden. Die Bindefrist beginnt erst nach Ablauf der 14-tägigen Widerspruchsfrist. Die selbständige Abgabe von Deckungszusagen ist den Vertretern untersagt und ohne rechtliche Wirkung für die beteiligten Gesellschaften.
Datenschutzerklärung: Der Antragsteller willigt ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den
Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung ergeben, an Rückversicherer, andere Versicherer und/oder an den HUK-Verband übermittelt. Er willigt ferner ein, dass der Versicherer, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung seiner
Versicherungsangelegenheiten dient, diese Daten speichert.
Wichtiger Hinweis: Der Vermittler ist nicht berechtigt, Beiträge oder Kosten zu erheben.

  ja   nein Die Zusendung des monatlichen Newsletters ist gewünscht (kann jederzeit abbestellt werden)

Ort, Datum

Wenn Sie uns diesen Antrag schriftlich zukommen lassen wollen, drucken Sie ihn aus, und schicken ihn an:

Finanz- und Versicherungsmakler Diekena
Geschwister Scholl Str. 47
28844 Weyhe

Wichtige Informationen zum Thema Datensicherheit im Internet und Datenschutz

Ich habe die wichtigen Informationen zur Kenntnis genommen.

Ich verzichte auf die Kenntnisnahme dieser wichtigen Informationen.