| Versicherungsnehmer: |
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Geb.-Datum: |
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| Anschrift: |
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PLZ/Ort: |
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| Telefon: |
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Email: |
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| Angaben zu
Bauplatz |
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| PLZ / Ort |
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Strasse/HS-Nr./Flur-Nr. |
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| Art des Hauses |
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bitte auswählen, ggf. Bemerkung |
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| Art des Baues |
Neubau
Umbau,
Ausbau, Sanierung |
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| Umfang: |
Bauwesen- und
ggf. Bauherrenhaftpflichtversicherung |
| Bausumme in EUR: ohne Grundstück |
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allg.
Bedingungen downloaden |
| gewünschte Leistungen: |
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| einmaliger Netto-Beitrag: |
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| einmaliger Brutto-Beitrag: |
inkl. der Versicherungssteuer (derzeit 19%) und Gebühren |
| Versicherungsbeginn: |
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| Laufzeit des Vertrages: |
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| Zahlung der
Versicherungsprämie nur per Lastschrift möglich |
| Zahlungsweise |
einmalig per Lastschrift bei Bank: |
| Bankverbindung: |
Konto: BLZ:
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Der
Versicherungsschutz entfällt rückwirkend, wenn die Lastschrift nicht
eingelöst oder widerrufen wurde! |
| Bemerkungen: |
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Risikoträger: ASC
Deckungskonzept |
| Versicherungs-Nummer: |
Bitte nicht
ausfüllen, diese Nr. vergeben wir |
| Nachfolgende
Erklärungen habe ich zur Kenntnis genommen und erkläre mich
einverstanden |
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Versicherungsmaklerauftrag und
Vollmacht |
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Einzugsermächtigung |
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Schlusserklärung |
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Datenschutzerklärung |
| Versicherungsmaklerauftrag
und Vollmacht: Gegenstand dieses Vertrages ist die Vermittlung
sowie die entsprechende Verwaltung, Beantragung und Betreuung des
oben beantragten Versicherungsschutzes. Der Makler
übernimmt nicht die Betreuung von bestehenden Verträgen und überprüft
auch nicht ob ein umfassender Versicherungsschutz für den
Auftraggeber besteht. Der Versicherungsmakler ist bevollmächtigt, die
betreuten Versicherungsverträge, nach vorheriger Abstimmung mit dem
Auftraggeber, in seinem Namen zu kündigen, umzudecken oder neu
abzuschließen. Außerdem ist der Versicherungsmakler zu Posteingang
berechtigt. Der Versicherungsmakler ist an keine
Versicherungsgesellschaft gebunden; er nimmt daher unabhängig die
Versicherungsinteressen des Auftraggeber wahr. Der Versicherungsmakler
beschränkt sich bei der Auswahl der Risikoträger auf inländische
Versicherungsunternehmen, jedoch ohne Direktversicherer. Die Vergütung
des Versicherungsmaklers wird nach Handelsbrauch von den
Versicherungsunternehmen aus den Prämien gezahlt, so dass dem
Auftraggeber keine Zusätzlichen Kosten entstehen.
Einzugsermächtigung:
Ich bin einverstanden, dass meine Beiträge bis auf Widerruf von meinem
Konto abgebucht werden.
Schlusserklärung: Unrichtige Beantwortung vorstehender
Fragen sowie arglistiges Verschweigen von Gefahrenumständen kann
den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen. An
diesen Antrag hält sich den Antragsteller 4 Wochen gebunden.
Die Bindefrist beginnt erst nach Ablauf der 14-tägigen
Widerspruchsfrist. Die selbständige Abgabe von Deckungszusagen ist den
Vertretern untersagt und ohne rechtliche Wirkung für die beteiligten
Gesellschaften.
Datenschutzerklärung: Der Antragsteller willigt ein,
dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den
Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung ergeben, an Rückversicherer,
andere Versicherer und/oder an den HUK-Verband
übermittelt. Er willigt ferner ein, dass der Versicherer, soweit dies
der ordnungsgemäßen Durchführung seiner
Versicherungsangelegenheiten dient, diese Daten speichert.
Wichtiger Hinweis: Der Vermittler ist nicht berechtigt,
Beiträge oder Kosten zu erheben.
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