Antrag auf Verlängerung einer schon bestehenden Krankenversicherung für:

1. Ausländische Gäste in Deutschland

2. Deutsche die sich im Ausland aufhalten

3. Aupairs

 

Antragssteller: Geb.-Datum:
Anschrift: PLZ/Ort:
Telefon: Email:
Kontoinhaber: Sie können den Antrag auch ausdrucken und schriftlich ausfüllen
Bank:
Bankverbindung: Konto: BLZ:
Bisher war ich versichert bestehende Versicherungs-Nr.
Versicherte Person 1: Nachname Geb.-Datum:
Versicherte Person 1: Vorname Geschlecht: männlich  weiblich
Versicherte Person 2: Nachname Geb.-Datum:
Versicherte Person 2: Vorname Geschlecht: männlich  weiblich

Hiermit beantrage ich die o.g. Versicherung zu verlängern bis zum

TT.MM.JJJJ  max. 3 Jahre vom Tag der Einreise an

Die Prämie beträgt pro Tag und Person der Verlängerung 

2,20 EUR (bis Alter 65 Jahre), bzw. 4,50 EUR (66-75 Jahre)

Zahlung der Versicherungsprämie
Zahlungsweise monatlich 1/4 jährlich 1/2 jährlich jährlich  einmalig
Zahlungsart: nur per Lastschrift möglich
Hinweise:

Ich wurde darüber informiert, dass der Verlängerungsantrag ein eigenständiger Versicherungsvertrag mit gleichen Prämienbedingungen wie die Vorversicherung ist (ausgenommen ist der Tarif AG/P). Vorerkrankungen sind nicht versichert. Als Vorerkrankung gilt jede Erkrankung/Behandlung vor dem Verlängerungsbeginn gemäß §4 der allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifes.

Hiermit wird bestätigt, dass der Hanse Merkur Versicherung alle Behandlungen durch Einreichung der Rechnung der zu o.a. Person(en) bekannt sind. Derzeit sind weder Behandlungen geplant noch stehen sie an. Die versicherte Person(en) sind gesund.

Die Versicherungsbedingungen wurden mir bereits mit dem Erstvertrag ausgehändigt und sind mir bekannt. Ferner bin ich informiert, dass ich diese unter www.hmrv.de einsehen kann.

Die Verlängerung ist nur möglich, wenn der Antrag auf Verlängerung vor Ablauf des ursprünglichen Versicherungsvertrages bei der Hanse Merkur Versicherung eingegangen ist und diese dem Verlängerungsantrag ausdrücklich zustimmt.

Der Versicherungsschutz entfällt rückwirkend, wenn die Lastschrift nicht eingelöst oder widerrufen wurde!
Bemerkungen:

Versicherungsbedingungen: VB-AG 02                       

Besonderheiten: Risikoträger: Hanse Merkur Versicherungen
Was nicht versichert ist steht in den Versicherungsbedingungen, die wir auf Wunsch jederzeit zur Verfügung stellen

  ja   nein Die Zusendung des monatlichen Newsletters ist gewünscht (kann jederzeit abbestellt werden)

Ort, Datum

Wenn Sie uns diesen Antrag schriftlich zukommen lassen wollen, drucken Sie ihn aus (ggf. noch weitere Angaben schriftlich ergänzen), und schicken ihn an:

Finanz- und Versicherungsmakler Diekena       zurück zur Homepage    oder zurück zur Info-Seite
Geschwister Scholl Str. 47
28844 Weyhe

Wichtige Informationen zum Thema Datensicherheit im Internet und Datenschutz

Ich habe die wichtigen Informationen zur Kenntnis genommen.

Ich verzichte auf die Kenntnisnahme dieser wichtigen Informationen.